profesionales de la salud | Directrices para la remisión de pacientes terminales

Doctor Referral to Hospice

A menudo es difícil determinar cuándo un paciente puede tener una esperanza de vida de seis meses o menos.

Hemos reunido las siguientes directrices para ayudarle a determinar si su paciente es apropiado para los cuidados paliativos. Los indicadores del final de la vida que se enumeran a continuación deben considerarse como directrices y no como criterios obligatorios. 

Directrices generales (aplicables a todos los diagnósticos)

  • Infecciones recurrentes: neumonía, sepsis, pielonefritis
  • Múltiples visitas al hospital o a urgencias, aumento de las visitas al médico
  • Pérdida de peso progresiva >10% en los seis meses anteriores no atribuible a una causa reversible
  • Disminución significativa de la ingesta, disminución de la nutrición/hidratación artificial
  • Úlceras por presión que no cicatrizan (estadio III o IV) con o sin cuidados óptimos
  • HGB<10; Albúmina <2,5 cuando esté disponible
  • Ascitis o edema
  • PA sistólica inferior a 90 o hipotensión postural progresiva
  • Fiebre inexplicable o refractaria
  • Cambios en el nivel de conciencia
  • Aumento de la dependencia de las AVD
  • Puntuación de rendimiento paliativo <70 o Estado de rendimiento Karnofsky <70 (haga clic para obtener información adicional sobre KPS)
  • Síntomas que responden mal al tratamiento: disnea, tos, náuseas, vómitos, dolor, diarrea
  • Pruebas de laboratorio (cuando están disponibles pero no son necesarias): aumento de la pCO2 o disminución de la pO2 o disminución de la SaO2, aumento del calcio, creatinina o estudios de la función hepática, aumento de los marcadores tumorales (CEA, PSA), disminución o aumento progresivo del sodio sérico o aumento del potasio
  • Enfermedades comórbidas como: demencia, EPOC, ICC/cardiopatía isquémica, diabetes, enfermedades neurológicas, enfermedad renal avanzada, enfermedad hepática avanzada, VIH/SIDA, enfermedades autoinmunes, enfermedades malignas

Cáncer

  • Diagnóstico confirmado por patología o radiología
  • El paciente ya no recibe/no es candidato a un tratamiento curativo
  • Evidencia de enfermedad en fase terminal o metastásica
  • Estudios de laboratorio/diagnóstico recientes que apoyen la evidencia de la enfermedad
  • Mala respuesta al tratamiento de quimioterapia/otras enfermedades
  • Comorbilidades que contribuyen

Enfermedades cardíacas

  • Clase IV de la New York Heart Association: Síntomas de insuficiencia cardíaca o síndrome anginoso presentes en reposo, incapaz de realizar cualquier actividad física
  • Optimizado médicamente con diuréticos y vasodilatadores y oxígeno suplementario
  • Fracción de eyección <20%
  • El paciente no es candidato o ha rechazado los procedimientos quirúrgicos
  • Factores de apoyo específicos del diagnóstico: arritmias sintomáticas supraventriculares o ventriculares resistentes al tratamiento, antecedentes de parada cardíaca o reanimación, antecedentes de síncope inexplicable, embolia cerebral de origen cardíaco, valvulopatía grave, VIH comórbido

Insuficiencia renal

  • No buscar o interrumpir la diálisis Y uno de los tres criterios siguientes:

     

    • Clearance de creatinina <10cc/min, <15 cc/min. para diabéticos O para pacientes con comorbilidad de CHF <15cc/min, <20cc/min. para diabéticos y CHF
    • Creatinina sérica > 8 mg/dl (>6 mg/dl para los diabéticos)
    • Tasa de filtración glomerular (TFG) estimada <10 mL/min.

  • Uremia
  • Oliguria (<400c/24 horas)
  • Hiperpotasemia intratable (>7,0 mEq/L) que no responde al tratamiento
  • Pericarditis urémica
  • Síndrome hepatorrenal
  • Sobrecarga de líquidos intratable
  • Comorbilidades contribuyentes: enfermedad cardíaca, hepática o pulmonar avanzada, neoplasia o SIDA, albúmina <3,5 gm/dl, recuento de plaquetas <25.000, CID, hemorragia digestiva, sepsis

Enfermedades pulmonares

  • Enfermedad pulmonar crónica grave documentada por disnea incapacitante en reposo, que no responde a los broncodilatadores y que da lugar a una disminución de la capacidad funcional, por ejemplo: cama a la silla, tos de fatiga. FEV1 tras broncodilatador <30% (pero no es necesario obtenerlo) Y
  • Progresión de la enfermedad pulmonar en fase terminal por aumento de las visitas a urgencias, hospitalizaciones por infecciones pulmonares y/o insuficiencia o paro respiratorio. Disminución seriada del FEV1 >40ml/año (no es necesario obtenerlo) Y
  • Hipoxemia en reposo con aire ambiente, evidenciada por pO2< o = 55mmHg, saturación de oxígeno o = 50mm Hg determinada por ABG o monitores de saturación de oxígeno de registros hospitalarios recientes.
  • Taquicardia en reposo > 100/min
  • Insuficiencia cardíaca derecha secundaria a una enfermedad pulmonar (cor pulmonale), no secundaria a una cardiopatía izquierda o a una valvulopatía

Golpe

  • Estado nutricional deficiente/disfagia lo suficientemente grave como para impedir que el paciente continúe con los líquidos/alimentos necesarios para mantener la vida
  • Atado a la silla o a la cama
  • Historia actual de aspiración pulmonar
  • Escala de Karnofsky o Escala de Rendimiento Paliativo <40

Coma

  • Cualquiera de los tres síntomas siguientes en el tercer día del coma: respuesta anormal del tronco cerebral, ausencia de respuesta verbal, ausencia de respuesta de retirada al dolor, creatinina sérica de 1,5 mg/dl
  • La documentación de los siguientes factores apoya la elegibilidad: 
    • (a) Complicaciones médicas, en el contexto de un deterioro clínico progresivo, dentro de los 12 meses anteriores, que apoyan un diagnóstico terminal: neumonía por aspiración, pielonefritis, úlceras por presión en estadio 3-4 refractarias, fiebre después de antibióticos recurrentes 
    • (b) Los factores de diagnóstico por imagen que apoyan un mal pronóstico tras un ictus son: para el ictus no traumático: hemorragia de gran volumen en la TC, infratentorial: > o =20 ml, o supratentorial > o = 50 ml. 
    • (c) Extensión ventricular o hemorragia: Superficie de la hemorragia > o = 30% del cerebro, desplazamiento de la línea media > o = 1,5cm. o hidrocefalia obstructiva en paciente que declina , o no es candidato a derivación ventriculoperitoneal. 
    • (d) Ataque trombótico/embólico: grandes infartos anteriores con afectación cortical y subcortical, grandes infartos bihemisféricos, oclusión de la arteria basilar, oclusión bilateral de la arteria vertebral

Enfermedad de Alzheimer's/Demencia

  • Más allá de la fase 7 del Prueba de evaluación funcional por etapas (haga clic para obtener información sobre FAST)
  • No hay comunicación verbal consistente ni ensalada de palabras
  • No puede comer, caminar o sentarse sin ayuda
  • Historial de pérdida de peso progresiva
  • Presencia de complicaciones médicas en el último año: neumonía por aspiración, ITU, úlceras por presión, septicemia, fiebres recurrentes después de tomar antibióticos

Enfermedades del hígado

  • INR>1,5; PT>5 segundos sobre el control
  • Ascitis recurrente o refractaria al tratamiento
  • Peritonitis bacteriana espontánea
  • Síndrome hepatorrenal (creatinina y BUN elevados con oliguria (<440 ml/día) y concentración de sodio en orina <10mEq/l)
  • Encefalopatía hepática
  • Albúmina sérica <2,5gm/dl
  • Hemorragia variceal recurrente
  • Documentación acreditativa: Desnutrición progresiva, atrofia muscular, alcoholismo activo, Hep B/Hep C positivo refractario al tratamiento, carcinoma hepatocelular

ALS

  • Dos factores son fundamentales para determinar el pronóstico: la capacidad de respirar y tragar
  • Capacidad respiratoria críticamente deteriorada y ventilación invasiva disminuida según lo indicado por FVC 20, habla muy reducida en cantidad, volumen, inteligibilidad, tos débil, trastornos respiratorios del sueño (despertares frecuentes, fatiga diurna excesiva), cefalea, confusión, ansiedad o náuseas no explicadas por otros motivos
    Y/O
  • Disfagia severa e insuficiencia nutricional incluyendo pérdida de peso >5% con o sin nutrición artificial

Enfermedad del VIH

  • Recuento de CD4 + inferior a 25 células/mcL carga viral (ARN del VIH) > 100.000
  • Disminución del estado de rendimiento, medido por KPS/PPS de 50% ( como se evidencia por estar principalmente sentado/recostado, enfermedad extensa, asistencia considerable requerida e ingesta normal o reducida)
  • Una de las siguientes: Enfermedad definitoria de SIDA (por ejemplo: linfoma, criptosporidiosis, LMP.MAC, toxoplasmosis), insuficiencia renal. Síndrome de emaciación por SIDA (pérdida de peso> 10%)

Factores de apoyo al diagnóstico:

  • Linfoma del SNC
  • Leucoencefalopatía multifocal progresiva
  • Edad > 50 años
  • Diarrea crónica persistente x 1 año, ICC, complejo de demencia del SIDA avanzado, enfermedad hepática avanzada, abuso activo de sustancias, incumplimiento, rechazo o resistencia al régimen antirretroviral/profiláctico

Disfrutamos de las relaciones que establecemos con los profesionales de la salud y siempre estamos disponibles para discutir posibles referencias con usted. Por favor, no dude en llamarnos al 845-634-4974.