A menudo es difícil determinar cuándo un paciente puede tener una esperanza de vida de seis meses o menos.
Hemos reunido las siguientes directrices para ayudarle a determinar si su paciente es apropiado para los cuidados paliativos. Los indicadores del final de la vida que se enumeran a continuación deben considerarse como directrices y no como criterios obligatorios.
Directrices generales (aplicables a todos los diagnósticos)
- Infecciones recurrentes: neumonía, sepsis, pielonefritis
- Múltiples visitas al hospital o a urgencias, aumento de las visitas al médico
- Pérdida de peso progresiva >10% en los seis meses anteriores no atribuible a una causa reversible
- Disminución significativa de la ingesta, disminución de la nutrición/hidratación artificial
- Úlceras por presión que no cicatrizan (estadio III o IV) con o sin cuidados óptimos
- HGB<10; Albúmina <2,5 cuando esté disponible
- Ascitis o edema
- PA sistólica inferior a 90 o hipotensión postural progresiva
- Fiebre inexplicable o refractaria
- Cambios en el nivel de conciencia
- Aumento de la dependencia de las AVD
- Puntuación de rendimiento paliativo <70 o Estado de rendimiento Karnofsky <70 (haga clic para obtener información adicional sobre KPS)
- Síntomas que responden mal al tratamiento: disnea, tos, náuseas, vómitos, dolor, diarrea
- Pruebas de laboratorio (cuando están disponibles pero no son necesarias): aumento de la pCO2 o disminución de la pO2 o disminución de la SaO2, aumento del calcio, creatinina o estudios de la función hepática, aumento de los marcadores tumorales (CEA, PSA), disminución o aumento progresivo del sodio sérico o aumento del potasio
- Enfermedades comórbidas como: demencia, EPOC, ICC/cardiopatía isquémica, diabetes, enfermedades neurológicas, enfermedad renal avanzada, enfermedad hepática avanzada, VIH/SIDA, enfermedades autoinmunes, enfermedades malignas
Cáncer
- Diagnóstico confirmado por patología o radiología
- El paciente ya no recibe/no es candidato a un tratamiento curativo
- Evidencia de enfermedad en fase terminal o metastásica
- Estudios de laboratorio/diagnóstico recientes que apoyen la evidencia de la enfermedad
- Mala respuesta al tratamiento de quimioterapia/otras enfermedades
- Comorbilidades que contribuyen
Enfermedades cardíacas
- Clase IV de la New York Heart Association: Síntomas de insuficiencia cardíaca o síndrome anginoso presentes en reposo, incapaz de realizar cualquier actividad física
- Optimizado médicamente con diuréticos y vasodilatadores y oxígeno suplementario
- Fracción de eyección <20%
- El paciente no es candidato o ha rechazado los procedimientos quirúrgicos
- Factores de apoyo específicos del diagnóstico: arritmias sintomáticas supraventriculares o ventriculares resistentes al tratamiento, antecedentes de parada cardíaca o reanimación, antecedentes de síncope inexplicable, embolia cerebral de origen cardíaco, valvulopatía grave, VIH comórbido
Insuficiencia renal
- No buscar o interrumpir la diálisis Y uno de los tres criterios siguientes:
- Clearance de creatinina <10cc/min, <15 cc/min. para diabéticos O para pacientes con comorbilidad de CHF <15cc/min, <20cc/min. para diabéticos y CHF
- Creatinina sérica > 8 mg/dl (>6 mg/dl para los diabéticos)
- Tasa de filtración glomerular (TFG) estimada <10 mL/min.
- Uremia
- Oliguria (<400c/24 horas)
- Hiperpotasemia intratable (>7,0 mEq/L) que no responde al tratamiento
- Pericarditis urémica
- Síndrome hepatorrenal
- Sobrecarga de líquidos intratable
- Comorbilidades contribuyentes: enfermedad cardíaca, hepática o pulmonar avanzada, neoplasia o SIDA, albúmina <3,5 gm/dl, recuento de plaquetas <25.000, CID, hemorragia digestiva, sepsis
Enfermedades pulmonares
- Enfermedad pulmonar crónica grave documentada por disnea incapacitante en reposo, que no responde a los broncodilatadores y que da lugar a una disminución de la capacidad funcional, por ejemplo: cama a la silla, tos de fatiga. FEV1 tras broncodilatador <30% (pero no es necesario obtenerlo) Y
- Progresión de la enfermedad pulmonar en fase terminal por aumento de las visitas a urgencias, hospitalizaciones por infecciones pulmonares y/o insuficiencia o paro respiratorio. Disminución seriada del FEV1 >40ml/año (no es necesario obtenerlo) Y
- Hipoxemia en reposo con aire ambiente, evidenciada por pO2< o = 55mmHg, saturación de oxígeno o = 50mm Hg determinada por ABG o monitores de saturación de oxígeno de registros hospitalarios recientes.
- Taquicardia en reposo > 100/min
- Insuficiencia cardíaca derecha secundaria a una enfermedad pulmonar (cor pulmonale), no secundaria a una cardiopatía izquierda o a una valvulopatía
Golpe
- Estado nutricional deficiente/disfagia lo suficientemente grave como para impedir que el paciente continúe con los líquidos/alimentos necesarios para mantener la vida
- Atado a la silla o a la cama
- Historia actual de aspiración pulmonar
- Escala de Karnofsky o Escala de Rendimiento Paliativo <40
Coma
- Cualquiera de los tres síntomas siguientes en el tercer día del coma: respuesta anormal del tronco cerebral, ausencia de respuesta verbal, ausencia de respuesta de retirada al dolor, creatinina sérica de 1,5 mg/dl
- La documentación de los siguientes factores apoya la elegibilidad:
- (a) Complicaciones médicas, en el contexto de un deterioro clínico progresivo, dentro de los 12 meses anteriores, que apoyan un diagnóstico terminal: neumonía por aspiración, pielonefritis, úlceras por presión en estadio 3-4 refractarias, fiebre después de antibióticos recurrentes
- (b) Los factores de diagnóstico por imagen que apoyan un mal pronóstico tras un ictus son: para el ictus no traumático: hemorragia de gran volumen en la TC, infratentorial: > o =20 ml, o supratentorial > o = 50 ml.
- (c) Extensión ventricular o hemorragia: Superficie de la hemorragia > o = 30% del cerebro, desplazamiento de la línea media > o = 1,5cm. o hidrocefalia obstructiva en paciente que declina , o no es candidato a derivación ventriculoperitoneal.
- (d) Ataque trombótico/embólico: grandes infartos anteriores con afectación cortical y subcortical, grandes infartos bihemisféricos, oclusión de la arteria basilar, oclusión bilateral de la arteria vertebral
Enfermedad de Alzheimer's/Demencia
- Más allá de la fase 7 del Prueba de evaluación funcional por etapas (haga clic para obtener información sobre FAST)
- No hay comunicación verbal consistente ni ensalada de palabras
- No puede comer, caminar o sentarse sin ayuda
- Historial de pérdida de peso progresiva
- Presencia de complicaciones médicas en el último año: neumonía por aspiración, ITU, úlceras por presión, septicemia, fiebres recurrentes después de tomar antibióticos
Enfermedades del hígado
- INR>1,5; PT>5 segundos sobre el control
- Ascitis recurrente o refractaria al tratamiento
- Peritonitis bacteriana espontánea
- Síndrome hepatorrenal (creatinina y BUN elevados con oliguria (<440 ml/día) y concentración de sodio en orina <10mEq/l)
- Encefalopatía hepática
- Albúmina sérica <2,5gm/dl
- Hemorragia variceal recurrente
- Documentación acreditativa: Desnutrición progresiva, atrofia muscular, alcoholismo activo, Hep B/Hep C positivo refractario al tratamiento, carcinoma hepatocelular
ALS
- Dos factores son fundamentales para determinar el pronóstico: la capacidad de respirar y tragar
- Capacidad respiratoria críticamente deteriorada y ventilación invasiva disminuida según lo indicado por FVC 20, habla muy reducida en cantidad, volumen, inteligibilidad, tos débil, trastornos respiratorios del sueño (despertares frecuentes, fatiga diurna excesiva), cefalea, confusión, ansiedad o náuseas no explicadas por otros motivos
Y/O - Disfagia severa e insuficiencia nutricional incluyendo pérdida de peso >5% con o sin nutrición artificial
Enfermedad del VIH
- Recuento de CD4 + inferior a 25 células/mcL o carga viral (ARN del VIH) > 100.000
- Disminución del estado de rendimiento, medido por KPS/PPS de 50% ( como se evidencia por estar principalmente sentado/recostado, enfermedad extensa, asistencia considerable requerida e ingesta normal o reducida)
- Una de las siguientes: Enfermedad definitoria de SIDA (por ejemplo: linfoma, criptosporidiosis, LMP.MAC, toxoplasmosis), insuficiencia renal. Síndrome de emaciación por SIDA (pérdida de peso> 10%)
Factores de apoyo al diagnóstico:
- Linfoma del SNC
- Leucoencefalopatía multifocal progresiva
- Edad > 50 años
- Diarrea crónica persistente x 1 año, ICC, complejo de demencia del SIDA avanzado, enfermedad hepática avanzada, abuso activo de sustancias, incumplimiento, rechazo o resistencia al régimen antirretroviral/profiláctico
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